Questionário

Q1

Idade

< 35

35 - 44

45 - 64

> 64

Q2

Fumante

Não

< 10 cigarros por dia

10 - 15 cigarros por dia

> 15 cigarros por dia

Q3

Diabetes

Não

Diabetes controlado (HbA1c<7%)

Diabetes pouco controlado (HbA1c>7%)

Q4

Perda dental devido à periodontite

Sem perda dental

Perda dental

Q5

Grandes depósitos de placa em

< 10% dos dentes

10-50% dos dentes

> 50% dos dentes

Q6

Sangramento na sondagem

< 10% dos dentes

10 - 50% dos dentes

> 50% dos dentes

Q7

Profundidade da sondagem

< 4 mm

-- 25

> 4 - 5 mm

-- 26

Dentes localizados > 5 mm

-- 27

Dentes generalizados > 5 mm

-- 28